Una mirada desde el interior / Revista Compañero 5

Publicado el 22/08/17 a las 6:30 am

Eugenio Petit¹ |

A 10 años del inicio de la Reforma de la salud

Durante el primer período de gobierno del Frente Amplio había que crear el Seguro Nacional de Salud (SNS), que no es el sistema, sino su modo de financiamiento. Este fue el primer mojón de un largo camino que se da nuestro país en pos de una reforma del sistema sanitario.

¿Con qué filosofía se creó el seguro? Con la de recibir de cada quién según sus posibilidades, y de aportar y brindar a cada quién según sus necesidades. Un objetivo muy sentido para los militantes de izquierda, reivindicado por trabajadores y por las gremiales médicas.

El proceso de la Reforma de la Salud, la más importante junto a la Tributaria que se lleva adelante en la era progresista, tiene algunos hitos que le van dando marco. Estos son la creación del SNS en 2005, la Ley de Descentralización de ASSE en 2006 como organismo autónomo, en el año 2007 la creación del Fondo Nacional de Salud (FONASA) y en 2008 la creación del Sistema Nacional Integrado de Salud (SNIS).

Estamos entonces transcurriendo la primera década desde la creación de la Reforma y es un buen momento para hacer balances. Esta vino para quedarse y seguramente ningún partido político, sea del signo que sea, plantee en el futuro inmediato su reformulación. Partamos de la base de que la Reforma debe necesariamente concebirse como un proceso dinámico permanentemente cuestionado, repensado, mejorado. Si algún día entendiéramos que se alcanzaron totalmente los objetivos previstos inicialmente, tanto en el diseño del marco legislativo como fundamentalmente en lo que hace al cambio de orientación desde una medicina asistencialista hacia una medicina que privilegia la promoción de la salud y la prevención con una concepción ciudadana del ser humano en forma íntegra, ese día se correrá el riesgo de comenzar a retroceder. Recordamos que una década atrás, cuando recorríamos el país conversando sobre estos temas, poníamos como ejemplo la Reforma de la Salud en Canadá como un modelo exitoso y de la cual sus ciudadanos se sienten orgullosos, llevaba en ese momento 25 años de su diseño y consolidación. Según el doctor José Campione, médico uruguayo que durante años fue Principal Asesor Científico del SNS de Canadá, los canadienses tienen tres cosas que defenderán frente a cualquier adversidad: su bandera, el Hockey y su Sistema Nacional de Salud.

Uruguay invierte 4.500 millones de dólares en salud, lo cual equivale a un 9% del PBI, siendo comparativamente de los mejores de la región. El desafío es mejorar la complementación entre los prestadores. Esto impone a la fuerza política en el gobierno y a la sociedad toda, el compromiso de ser cada vez más eficientes para acompasar esta definición que nuestro país tomó desde las políticas estatales. Y a pensar en la salud (no solamente en la ausencia de enfermedad) como un pilar fundamental en el entramado de la protección social que el Estado brinda a sus habitantes.

De dónde venimos

Nuestro Sistema de Salud antes de la Reforma era un sistema muy fragmentado, que privilegiaba una medicina asistencialista, médico-céntrica, paternalista y orientaba sus recursos a la atención de la enfermedad, no así a la promoción de buenas prácticas. Se sabe que el 70% de la carga de enfermedad y por lo tanto del dinero que destina nuestra sociedad para atender a su salud se origina en los malos estilos de vida. Pero de modificar los mismos como estrategia del país para hacer su sistema eficiente se hablaba poco y nada.

Por otra parte el Ministerio de Salud Pública (MSP) no ejercía una rectoría del sistema (o del no-sistema) y una fuerte presión corporativa de los colectivos profesionales y de la industria eran quienes definían los pasos a seguir. La propia Udelar estaba omisa en la formación de profesionales delegando a las propias corporaciones médicas la definición de cuantos médicos se podían recibir por año en cada especialidad. De allí la carencia crítica de formación en algunas áreas cuyas consecuencias todavía estamos pagando. Basta pensar en la dificultad para conseguir hora con un oftalmólogo, urólogo, etcétera, situación que se agrava cuanto más lejos estemos del área metropolitana donde se concentra aproximadamente el 70 % de los recursos humanos en salud. Todo ello a pesar de que en Uruguay la relación entre número de médicos y población es de las mejores en toda América Latina (segundos después de Cuba). La relación número de médicos-habitante estaba (y sigue estando) muy mal distribuida, siendo en Montevideo de un profesional cada 182 personas y en el interior de uno cada 485. Otro problema fundamental es que el MSP tenía dentro de sus cometidos el atender directamente la salud de gran parte de la población, fundamentalmente aquella con menores recursos antes de la creación de ASSE. La brecha antes de los gobiernos del Frente Amplio entre lo que se destinaba para gastos en salud por usuario del sistema público y del privado era de: un peso para el primero equivalía a tres pesos para el segundo. Tres a uno.

Cambios en los modelos de financiamiento, gestión y atención 

(asistencialismo versus políticas preventivas)

La Reforma se basa en tres pilares fundamentales y que son: el cambio del modelo de financiamiento, el de gestión y el asistencial. En cada uno se han logrado avances aunque con diferentes grados de profundización.

Es en su financiamiento donde la Reforma ha logrado mayor consolidación. El FONASA se financia con los aportes obligatorios de los trabajadores (6% sobre su salario) y las empresas (5% sobre ese mismo salario), las aportaciones del Estado, las personas públicas no estatales y las aportaciones de los jubilados.

Los trabajadores independientes pueden contribuir al sistema para contar con el SNS mediante el pago de una cuota que les permite afiliarse a ASSE o a una institución privada.

Los trabajadores de la economía informal, los desempleados y las personas que están fuera del mercado de trabajo no contribuyen al SNIS pero reciben sus beneficios.

El financiamiento del gasto de Sanidad Militar y Sanidad Policial está incluido en los presupuestos del Ministerio de Defensa y del Interior respectivamente. Situación similar se da con los gastos del Hospital Universitario: están incluidos en el presupuesto de la Universidad de la República. FONASA está analizando incluir los beneficiarios y financiamiento de estas tres instituciones en el mediano plazo.

Pero se incorporó en la Reforma un factor fundamental para equiparar las posibilidades de acceso a cobertura. Las instituciones reciben una cuota FONASA de acuerdo al riesgo que asumen en la asistencia de un usuario de acuerdo a su edad y sexo. Se privilegian determinados grupos etarios lo que revierte el problema histórico del régimen mutual pre-reforma en el cual las instituciones se reservaban el derecho de no aceptar pacientes con edad avanzada y con patologías pre-existentes. Lo que se hablaba en aquellos años del “más vale ser joven y sano que viejo y enfermo”. Quienes conducían el sistema de salud por aquellos años llevaban este aforismo popular a la práctica cotidiana. Pero también se incorporó una herramienta en la cual las instituciones cobran un dinero por el cumplimiento de determinadas metas asistenciales. Es a través de este premio o castigo según se cumplan o no las metas que se busca redireccionar recursos del sistema y se plantean nuevos objetivos por parte de las instituciones en sintonía con lo que desde el Ministerio de Salud se va proponiendo en el nuevo ejercicio de rectoría del sistema. Los objetivos sanitarios que se definieron desde la cartera van alineados con los objetivos-país.

El cambio de modelo de gestión tiene como una de sus premisas fundamentales la participación social en la toma de decisiones. Se incorporó en niveles máximos de decisión a representantes del sector de los trabajadores y a los propios usuarios del sistema, tanto en la JUNASA como en el Directorio de ASSE. También en las Juntas Departamentales de Salud (JUDESA), organismos cuyas decisiones no son vinculantes pero a las cuales la JUNASA consulta en la toma de decisiones que afecten a los territorios, están representados los usuarios y los trabajadores además de las Direcciones Departamentales, BPS, Intendencias, etc. Están en proceso de formación las JULOSA en relación estrecha con los Municipios para avanzar en el proceso de la mayor descentralización posible. En los prestadores públicos y privados también se creó la figura del Consejo Consultivo, con carácter de asesor y la participación de los mismos actores. Estos no están funcionando en forma adecuada en la mayoría de las instituciones y la escasa fiscalización del Ministerio por no contar con recursos para hacerlo es una de las causas. Finalmente se crean las Oficinas de Atención al Usuario en las instituciones que deben canalizar todas las demandas, inquietudes, las cuales cuentan con un protocolo de acción que debe garantizar dar respuesta en plazos acotados a las mismas. La elaboración de una cartilla de derechos y deberes de los usuarios es otro elemento a tomar en cuenta en la apuesta a la participación que la Reforma conlleva. El involucramiento de los usuarios es una de las fortalezas con las que en teoría cuenta la Reforma. Sin embargo, el análisis debe ser crítico en cuanto a lograr el empoderamiento de los usuarios (que en definitiva lo somos todos), partiendo de una cultura en la cual la toma de decisiones descansaba sobre el “saber médico” y con una historia previa en la salud (como en otros ámbitos) de escasa o nula participación siempre desalentada por quienes tenían el poder de turno.

Finalmente es en el cambio de modelo asistencial en el que debe imprimirse un ritmo en los cambios más profundo. El desarrollo del Primer Nivel de Atención es fundamental para ello. Es allí donde se deben estimular las buenas prácticas, hacerse docencia en la promoción de las mismas. El encare sanitario debe hacerse con la persona como centro y atendiendo a los aspectos biológicos de la misma, pero también a los psico-sociales con una concepción humanista e integral. Los técnicos que trabajen en este nivel deben tener un seguimiento longitudinal de los procesos salud-enfermedad, conocer el entorno y fomentar intervenciones para mejorarlos en forma coordinada con otros actores del área social. Su desarrollo es muy desigual en los territorios. En esta área ASSE tiene todas las condicionantes para empujar el proceso y tiene más fortalezas en relación al sector privado. Debe ser una moneda de cambio muy fuerte para el intercambio con la lógica de un sistema que no puede ni debe competir tal cual fue diseñado. Para un sistema integrado, con una ASSE que para superar carencias estructurales por décadas de no-inversión antes del gobierno del Frente Amplio, con una medicina para ricos y otra para pobres y que destina gran parte de sus recursos a la compra de servicios con los cuales no cuenta en los territorios, ejercer liderazgo en el Primer Nivel de Atención es fundamental. Es tarea de las Direcciones Departamentales orientar la búsqueda de acuerdos en los diferentes territorios, que tienen sus singularidades poniendo en un plato de la balanza el desarrollo de policlínicas barriales o rurales donde el prestador privado tiene escasa o nula presencia. Se compensa (al menos parcialmente) el escaso desarrollo de tecnología de ASSE en el Interior del país con su mejor accesibilidad y mayor dotación de recursos humanos.

Hacia dónde vamos. ¿Y en el Interior?

Es en el Interior del país donde más vemos la necesidad de apostar por la complementación en las diferentes prestaciones. Un país macrocefálico con cabeza metropolitana tiene —como se mencionó— al 70% de sus recursos humanos en salud viviendo allí. También fue el desarrollo carente de planificación de la tecnología lo que llevó a que en la capital, en pocas manzanas a la redonda, existan varias unidades de medicina intensiva, tomógrafos y resonadores magnéticos, institutos de medicina altamente especializada, etcétera, recursos que escasean en el resto del país. Por lo tanto el Sistema necesita, como cuestión de supervivencia, estimular la creación de convenios entre diferentes actores optimizando dichos recursos donde son escasos.

Este cambio de modelo, con fuerte contenido ideológico en su concepción y que dio sus primeros pasos con una notoria desconfianza entre prestadores, ha visto allanado su camino porque en la práctica y en forma tímida se han venido desarrollando algunas experiencias exitosas de complementación que estimulan la búsqueda de otras. Por ejemplo en ciudades con dos prestadores integrales (ASSE y FEMI), donde muchas veces los técnicos trabajan en ambas instituciones, ¿es inteligente duplicar maternidades, puertas de emergencia, espacios adolecentes, policlínicas de adicciones o Dispositivos Ciudadela, grupos de cesación tabáquica, equipos de violencia doméstica o de salud sexual y reproductiva? También en localidades de menos de 5 mil habitantes, ¿es necesario que existan policlínicas que compitan entre sí? En la ciudad de Miguelete al inicio de la Reforma, con una población de mil habitantes según el Instituto Nacional de Estadísticas, existían 5 prestadores de salud (5 puertas de emergencia, 5 médicos de guardia).

Medicina de calidad

En esta etapa de la Reforma es fundamental avanzar hacia una Medicina de Calidad. ¿De qué estamos hablando cuando decimos esto? Para la Organización Mundial de la Salud (OMS) sería “asegurar que cada paciente reciba el conjunto de servicios diagnósticos y terapéuticos más adecuados para conseguir una atención sanitaria óptima teniendo en cuenta todos los factores y conocimientos del paciente y del servicio médico y lograr el mejor resultado con el mínimo riesgo de efectos iatrogénicos y la máxima satisfacción del paciente con él”. Para ello es necesario construir indicadores que evalúen resultados. La satisfacción del paciente debe ser prioritaria como medida de calidad, para estimular el proceso de mejora continua. Hemos visto con preocupación que los indicadores que se manejan se basan casi exclusivamente en aspectos vinculados con la enfermedad.

Se acaba de desarrollar en el Ministerio de Salud un taller sobre definición de Calidad dentro del SNIS. Las principales conclusiones fueron que “calidad” es lograr que la gente no se enferme, que si se enferma se detecte precozmente su patología. Que una vez detectada se la atienda eficientemente y con el menor perjuicio posible (iatrogenia). Que se mitigue el dolor y la pérdida de calidad de vida cuando una patología lo imponga y que se acompañe en las etapas terminales. Se apuntó mucho al vínculo equipo de salud y usuario en lo empático y afectivo, así como en el empoderamiento de este último en la defensa de su propia salud y la de los demás.

¿Se puede hablar de un modelo alternativo? 

¿Sistema integrado u otra opción?

El Frente Amplio accede al gobierno por tercer período consecutivo pero desde el primero le ha propuesto a la ciudadanía llevar adelante un Sistema Integrado de Salud. Y con esa premisa viene dando los pasos en dirección correcta con todas las dificultades analizadas previamente. Pero nos preguntamos al cierre de la nota y dejamos a modo de reflexión. ¿No están dadas las condiciones para avanzar hacia un Sistema Único Estatal de Salud? Modelos exitosos hay en todo el mundo y en países con gobiernos con diferentes signos ideológicos. Creemos que llegó la hora de comenzar a hablar de estos temas. El momento así lo impone.

1 | Es doctor en Medicina, especialista en Medicina Interna, Adjunto de la Dirección Departamental de Salud de Colonia desde el 2010, ex  Consejero Regional del Colegio Médico Nacional y ex Profesor Adjunto en Facultad de Medicina-Udelar. Concejal municipal por el Frente Amplio de la ciudad de Carmelo, integra la Mesa Ejecutiva del Espacio 567.