sábado 24 de octubre, 2020

Sistema Nacional Integrado de Salud: ¿cambio de modelo de atención? / Revista Compañero 5

Publicado el 21/08/17 a las 6:30 am

Por Virginia Cardozo1 |

A diez años de la creación del Sistema Nacional Integrado de Salud (SNIS) con la Ley 18.211 consideramos que estamos en una etapa de estancamiento. La reforma contenía tres grandes ejes: el cambio del modelo de financiación, el cambio de modelo de gestión y el cambio de modelo de atención. Consideramos que es en estos dos últimos aspectos en donde los avances han sido dificultosos, pero los cambios sustantivos en el modelo de atención no han logrado ser cambios estructurales.

En torno a este tema esta Ley dice: 

Artículo 34.- El Sistema Nacional Integrado de Salud se organizará en redes por niveles de atención según las necesidades de los usuarios y la complejidad de las prestaciones. Tendrá como estrategia la atención primaria en salud y priorizará el primer nivel de atención.

 Artículo 36.- El primer nivel de atención está constituido por el conjunto sistematizado de actividades sectoriales dirigido a la persona, la familia, la comunidad y el medio ambiente, tendiente a satisfacer con adecuada resolutividad las necesidades básicas de salud y el mejoramiento de la calidad de vida, desarrolladas con la participación del núcleo humano involucrado y en contacto directo con su hábitat natural y social. Las acciones de atención integral a la salud serán practicadas por equipos interdisciplinarios con infraestructura y tecnologías adecuadas para la atención ambulatoria, domiciliaria, urgencia y emergencia. 

Informa la Organización Panamericana de la Salud (OPS) que: la evidencia internacional sugiere que los sistemas de salud que se fundamentan en una sólida orientación a la Atención Primaria en Salud (APS) alcanzan resultados mejores y más equitativos, son más eficientes, tienen menores costos de atención y logran una mayor satisfacción del usuario en comparación con los sistemas de salud cuya orientación a la APS es escasa.

La APS es una estrategia que tiene distintos componentes. Por un lado organiza al sistema de salud en tres niveles de atención. El Primer Nivel de Atención (PNA) es el nivel que está más cercano a donde las personas viven y trabajan. Este nivel es el que debe resolver al menos el 80% de los problemas de salud de las personas que no requieren alta tecnología para su abordaje. A su vez debe brindar una atención basada en el enfoque integrada, familiar y comunitario.

Este tipo de atención corresponde a la Administración de los Servicios de Salud del Estado (ASSE) a las policlínicas descentralizadas o más comúnmente llamadas barriales. Que con escasa tecnología abordan la complejidad de las situaciones de salud-enfermedad que las personas viven en su territorio y en su familia en todas las esferas de vida, psicológica, biológica, social, etc. Para eso es necesario tener las condiciones que te permitan desarrollar este tipo de atención que implica la atención a la persona por un equipo de salud de referencia al que pueda recurrir sin importar su edad, o su situación de salud. Superar la tendencia a desmembrar a la persona que hace que a los genitales los atienda un especialista, al corazón otro, al pulmón otro y así con cada órgano o sistema. La capacidad de atender a la persona como un todo, con acciones que fortalezcan la salud de las personas y traten los problemas de salud implica la integración de especialistas médicos formados para ello que es idealmente la medicina familiar y comunitaria y la participación de otras especialidades generalistas (ejemplo pediatría) y un equipo interdisciplinario que incluya a licenciados/as en enfermería, trabajo social, psicología, etc.

Yo iría a atenderme entonces, cerca de mi casa a un centro del PNA que debe ser el “primer contacto” siempre, que debe tener la capacidad de resolver todos mis problemas de salud más frecuentes, y que es el que debe resolver si debo recibir atención en otro nivel (ejemplo en un hospital). Esto implica romper con la lógica de la salud mirada desde los hospitales y pasar a la salud mirada desde la comunidad y con la participación de esta. En Tailandia desde el 2002 se realizó una extraordinaria reforma de salud que impactó de forma exitosa en la salud de la población en dicho país a cada persona, según su lugar de residencia se le adjudica un lugar del PNA donde debe siempre realizar sus consultas en salud, y la atención será gratuita. Pero si la persona se saltea este paso y va directo a atenderse en un hospital sin ser derivado desde el PNA, debe pagar el 100% de los costos de esa atención.

A nivel de los prestadores privados de salud vemos que el desarrollo de este PNA ha sido muy escaso. En general la atención sigue centrada en los hospitales o “sanatorios”, con escaso desarrollo de estructuras descentralizadas en el territorio, no tienen equipos de referencia del PNA por lo que los usuarios siguen saltando entre distintos especialistas focales que cada uno ve una parte de la persona sin tener una atención integrada, y no hay atención con enfoque familiar y comunitario. Los problemas de salud a nivel de los prestadores de salud privados son resueltos por el mercado a través de las “emergencias móviles”, con baja capacidad de resolutividad, valoran a los pacientes por un costo adicional por las consultas frecuentes, de forma puntual, sin un conocimiento previo de la persona, sin un seguimiento evolutivo, visto siempre por distintos médicos, solo ve a las personas en situación de enfermedad y no trabaja sobre la Promoción de la Salud y sin una mirada interdisciplinaria. Por lo tanto no solo no desarrollaron el PNA que debe resolver los problemas de salud más frecuentes, sino que estos son resueltos por otros servicios que ni siquiera son los propios prestadores de salud. Cuando además consulto en un servicio de medicina general no tengo a los especialistas formados para resolver los problemas de salud más frecuentes y por lo tanto “derivan” las consultas a especialistas focales constantemente. Una persona mayor de 65 años, diabético e hipertenso con síntomas de tristeza puede estar siendo atendido hoy por un endocrinólogo, un cardiólogo, un psiquiatra y un geriatra. Si es mujer además es probable que la atienda ginecología en algún momento. Todos estos problemas de salud frecuentes deberían ser atendidos por el mismo médico/a de referencia capacitado para ello (especialidad de medicina familiar y comunitaria) y realizar la interconsulta a un especialista que se focaliza en un solo sistema solamente cuando la situación lo amerite (por ejemplo si no puede controlarse la Diabetes Mellitus con los tratamientos convencionales).  Esto va en contra de todos los principios de lo que debe ser la APS.

Vemos acá que los componentes que la OPS refiere que un sistema de salud basado en la APS deben existir están aún muy débiles en Uruguay. Estos son, la cobertura universal, el PNA como primer contacto, una atención integral, integrada y continua, la  orientación familiar y comunitaria, el énfasis en la promoción y en la prevención y los cuidados apropiados

La participación de las personas en su proceso de atención de salud-enfermedad que es un componente esencial de la APS tampoco ha sido integrado y se ha reducido a la representación en el directorio de ASSE y en la JUNASA cuando debería ser en todos los niveles de atención y en especial en la atención en la comunidad. El desarrollo de experiencias de usuarios organizados, de organizaciones sociales y comunitarias articuladas con actores institucionales en redes territoriales, locales y departamentales que aborden la salud es débil y ha dejado de ser una línea de trabajo de la política pública. Esta dimensión de la participación de los usuarios y también de los trabajadores —con la que nació el SNIS— exige un balance que permita emprender nuevas iniciativas que apunten a su fortalecimiento.

Existe la necesidad de hacer un justo balance entre libertad y equidad en el sistema de salud. La llamada libertad en salud apuesta a que la atención la rige el mercado y el que pueda pagarlo puede atenderse como quiera, con quien quiera de la forma que quiera, como pasa hoy en muchos sectores del sector mutual y ni que hablar del sistema de “emergencias móviles”. Estados Unidos es un máximo ejemplo de priorizar solamente el principio de libertad teniendo un gasto en salud del 17% del PBI (en Uruguay es el 9%) y con malos resultados en salud. Esta lógica lleva a más enfermedad ya que la atención no se da de forma coordinada y fomenta a la Ley de Cuidados Inversos o sea que reciben más atención en salud los que menos la necesitan, que son los que pueden pagarla. Además coloca a la salud como un bien de consumo más, donde el negocio es la enfermedad que permite que el mercado venda, servicios, tecnología, recursos humanos y medicamentos. En un mundo consumista cuando podemos pagarlos consumimos más servicios de salud de los que necesitamos y esto también nos enferma más por la mayor probabilidad de recibir intervenciones innecesarias. La mala salud de los Estados Unidos se debe tanto a la falta de acceso de los que lo necesitan (pero no pueden pagarlo) como a los excesos de atención en los que no lo necesitan (pero pueden pagarlo). La atención sanitaria es la tercera causa de muerte en los Estados Unidos, por efectos adversos y excesos varios

Distinto a este concepto es el de equidad que implica la justicia social y la solidaridad que supone brindar la atención acorde a las necesidades de cada persona independientemente de su capacidad individual de obtenerlos. El SNIS tiene como principio rector la equidad, pero sin embargo la falta de avance real en el cambio de modelo de atención hace que, si bien un 99% de la población está “afiliado” a un prestador de salud, esto no implica necesariamente que reciba la atención que necesita. Esto debilita la Cobertura Universal en nuestro país.

La misma OPS marca que “Probablemente los opositores a esta causa sean quienes consideren la renovación de la APS como una amenaza para el status quo que desean mantener. La experiencia ha demostrado que la mayoría de quienes se oponen al fortalecimiento de la APS son algunos médicos especialistas y sus asociaciones, los hospitales, la industria farmacéutica y algunos otros grupos de poder. Estos actores se encuentran entre los más poderosos en lo que se refiere a los recursos y al capital político en la mayoría de los países, y sus intereses se oponen a menudo a muchos esfuerzos de reforma en materia de salud.”

Por ello la necesidad de generar alianzas entre actores sociales y captar nuevos defensores. Los usuarios de la salud organizados y los trabajadores/as desde sus sindicatos deberían ser nuestros principales aliados en esta batalla para profundizar el cambio de modelo de atención.

1 |  Doctora en Medicina, Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria, integra el Secretariado Ejecutivo del PVP

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