martes 27 de octubre, 2020

ADICCIONES: MITOS, REALIDADES Y VALORES.

Publicado el 08/08/10 a las 11:18 pm

Por Lizardo Valdez

Difundimos la exposicion del Prof. Dr. Lizardo Valdez ante la Comsion Especial sobre Adicciones de la Cámara de Representantes, por el alto valor de síntesis del enfoque en drogas que impulsa la Junta Nacional de Drogas, el Ministerio de Salud Publica y todos los ministerios que la integran.

El Prof. Dr. Lizardo Valdez es Director de Salud Publica del MSP. Integró la Delegación de la Junta Nacional de Drogas que concurrió por primera vez para entregar todos los insumos y materiales que puedan cooperar con la tarea de dicha Comisión. Esta exposición la realizo en el marco de la comparecencia de la Delegación del Ministerio de Salud Publica que concurrió el día 5 de agosto del 2010.

ADICCIONES: MITOS, REALIDADES Y VALORES.

El uso de sustancias psicoactivas como las drogas es una de las actividades más antiguas del ser humano y se ha usado con fines curativos, religiosos o de placer. La palabra “adicto” proviene el latín addictus “apegado o adherido a una persona, opinión, etc.”  Adherido evoca la falta de distancia entre el sujeto y la cosa, mundo plano, mundo de la inmediatez, sin espacio y con el tiempo comprimido, que produce dificultad para pensar, para intercambiar con el otro.

Los distintos usos de las sustancias psicoactivas: ya se trate de hierbas, bebidas o medicamentos,  estuvieron en general en el pasado, acompañadas de una normativa protectora externa: el ritual en las comunidades primitivas, las festividades regladas como los bacanales o la indicación médica,  que limitaban su uso en el tiempo y el espacio.

Podemos esquemáticamente distinguir en nuestro medio 3 momentos: 1) hasta los años 60 donde el uso de la droga es algo del ámbito privado o de pequeñas comunidades y genera una adhesión más o menos marginal. 2) De allí a los años 80 hay una difusión masiva y las adicciones pasan a convertirse en un problema de salud pública y comienzan a aparecer en los manuales de psiquiatría con un destaque que no ha dejado de crecer hasta la fecha. 3) a partir de ahí se transforma en un problema de seguridad nacional, con la irrupción de la mafia del narcotráfico.

Esto nos lleva a una primera reflexión. El tema no parece estar tanto en la sustancia, sino en el contexto sociocultural en que la adicción se da. Por eso las simplificaciones y soluciones mágicas no son buenas consejeras. Vale pues  recordar la frase de Albert Einstein: ”Se debe hacer todo tan sencillo como sea posible, pero no más sencillo.”

El manual diagnóstico y estadístico para las enfermedades mentales, conocido por su sigla en inglés DSM, en su 4ª versión tiene un capítulo llamado trastornos relacionados con sustancias. Allí se incluyen: alcohol, alucinógenos, anfetaminas, cafeína, cannabis, cocaína, fenciclidina, inhalantes, nicotina, opiodes y sedantes: hipnóticos y ansiolíticos.

Como ven, se trata de sustancias de índole muy diversa, algunas legales y otras no, que tienen en común actuar sobre el sistema nervioso central. En nuestro país se ha dado una batalla frontal al tabaquismo, que como todos sabemos produce serias enfermedades cardiovasculares y  diversas formas de cáncer. Somos adelantados a nivel mundial y es bueno estar orgullosos de eso. Pero los métodos que son útiles para una sustancia, no necesariamente sirven para otras. En todos los casos, detrás de la libertad postulada, encontramos poderosos intereses económicos y/o políticos que no escatiman instrumentos para lograr sus objetivos. Tiene mucho de lucha desigual, de David contra Goliat, por lo que debemos extremar la astucia y no caer en reacciones emocionales simplistas que nos conduzcan al fracaso.

Por su relevancia en nuestro medio, nos referiremos a las más frecuentes: alcohol, sedantes, cannabis, cocaína y en especial a la pasta base de cocaína.

Creo útil trasmitirles alguna terminología de uso en el medio académico, aunque aclarando que está sujeta a continuas revisiones.

Consumo ocasional, es cuando se trata de situaciones aisladas, que más allá de que puedan producir episodios críticos, no implican el comienzo de una adicción. Por ejemplo una borrachera o probar un porro.

El  consumo abusivo se configura cuando hay excesos ya sea por la cantidad, la frecuencia o las características de la situación física, psíquica o social del  sujeto y se producen consecuencias negativas para el consumidor o su entorno. No necesariamente hay dependencia.

Definimos dependencia cuando a pesar de aparecer síntomas psicológicos, fisiológicos o del comportamiento, el sujeto continúa consumiendo la sustancia, tiene ansias de ella. La dependencia puede ser tanto fisiológica como psicológica.

Tolerancia es cuando el organismo se adapta y necesita consumir cantidades crecientes de sustancia para obtener el mismo efecto.

El síndrome de abstinencia es el conjunto de síntomas y signos que aparecen, en general en un consumidor crónico, cuando la cantidad de sustancia en sangre disminuye y se hace imperioso volver a consumir. Las características de este síndrome son distintas para las distintas sustancias. La gravedad de la sintomatología es mayor cuando más biológica es la dependencia y no tan grave cuando esta es sobre todo psicológica, lo que parece ser el caso de la marihuana.

Podemos distinguir síntomas del efecto de la sustancia a nivel del SNC, síntomas de la abstinencia y síntomas de la situación relacional.

Quizás por ser la más antigua el alcohol y sus consecuencias son las más estudiadas. Es bien difícil poner el límite entre el consumo llamado social y el comienzo de la tolerancia que socialmente es vivido como valor, valor machista: “sabe tomar” se dice y en realidad a menudo es producto de mayores requerimientos del organismo para obtener los mismos efectos. Hace unos días un viejo amigo me contaba que en ocasión de consultar a un médico éste le preguntó si tomaba y él contestó: “bebedor social” y su nieta, que lo había ido a acompañar, interrumpiendo agregando: ”muy social.”

Cuando el bebedor habitual, comienza a lograr los mismos efectos con menos cantidad, él y su entorno piensan que está mejor porque toma menos, pero en realidad es un índice de que su hígado no puede filtrar con la misma eficacia. Estamos en las puertas de la cirrosis y de las complicaciones delirantes. La más conocida es el Delirium Tremen, con su cortejo de alucinaciones y síntomas físicos que puede llevar a la muerte.

El consumo de alcohol es una de las primeras causas de muerte en EEUU y uno de los elementos más preocupante en nuestro país, por estar implicado en la violencia, especialmente doméstica, y en accidentes de tránsito que son la principal causa de muerte entre los jóvenes de nuestro país. Tiene mucha más penetración en nuestra juventud de ambos sexos que la pasta base, pero quizás por tratarse de una droga legal tiene menos prensa. Experiencias como las de la Ley Seca en EEUU parecen mostrar que las situaciones represivas de tolerancia cero  son apenas un espejismo de solución y terminan generando tráficos clandestinos corrompedores de distintos niveles del entramado social. No olvidemos que los mismos grupos mafiosos que traficaban con el alcohol y la prostitución emigraron al negocio de la droga.  .

En relación al alcohol creo que hay un doble discurso en nuestra sociedad y en el que todos estamos implicados. Somos uno de los principales consumidores de whisky del mundo. Es más fácil ver la paja en el ojo ajeno que la viga en el propio. Las campañas de educación, si bien importantes, no son suficientes y los grupos de autoayuda estilo AA parecen ser los más efectivos una vez la adicción instalada.

Esto es una pista para pensar que estamos ante un fenómeno que tiene que ver con los vínculos y sus fallas y por tanto una red de contención parece ayudar. De más está decir que es un mito que las drogas son más frecuentes en determinados sectores sociales. Atraviesan toda la sociedad aunque tomen distintas formas de acuerdo a las posibilidades económicas y al grado de vulnerabilidad. Tampoco es evidente que las posibilidades económicas ilimitadas aseguren éxito en el tratamiento. Seguramente todos tenemos ejemplos cercanos de esto.

Los tranquilizantes especialmente las benzodiacepinas, del tipo del Valium, aparecieron en la década del 60, promocionadas como la droga de la felicidad creando así, su propia promesa mítica. Y realmente son efectivas para el tratamiento de la angustia, los trastornos del sueño y algunos cuadros depresivos. Pero la automedicación o el uso irresponsable y novelero por parte de algunos colegas los  han convertido en un atajo fácil para evitar el sufrimiento necesario propio de la condición humana que invita a pensar y trabajar con nuestras emociones.

La angustia es el motor del pensamiento. Es la alerta ante la amenaza y el peligro. ¿Qué pasa si la suprimimos y renunciamos en nombre del bienestar inmediato a ese sabio mecanismo? Dedicar tiempo a nosotros mismos, a nuestros afectos y a los de nuestros seres queridos, parece no ser de recibo en el mundo de la eficiencia, del compre ya, la comida rápida y de tantas otras formas de adorar al becerro de oro del consumo. Están también aquellas adicciones sin sustancia, propias de nuestro tiempo, como la adicción al trabajo, a internet o a toda parodia compulsiva del sentido de ser y estar en el mundo. Pero las adicciones sin sustancia tienen otras complejidades que desbordan las posibilidades de esta comunicación.

Pasemos a la marihuana de consumo muy extendido entre nuestra juventud, y no sólo entre nuestra juventud. No es frecuente la aparición de complicaciones agudas por el uso de marihuana, aunque puede ser adulterada con otras sustancias de efectos tóxicos y así agravar sus consecuencias. En algunos sujetos  vulnerables pueden  producir alteraciones de conciencia y  facilitar la emergencia de episodios psicóticos o  incluso el comienzo de una esquizofrenia. Los estudios sobre los efectos adversos del consumo a largo plazo no arrojan resultados concluyentes. Tampoco es frecuente el desarrollo de un síndrome de abstinencia, dado que como dijimos la dependencia es más psíquica que física. En agudo pueden presentar trastornos de pánico, alucinaciones e ideación paranoide, es decir ideas delirantes o persecutorias de corta duración. El uso prolongado puede ocasionar un estado de abulia e indiferencia que favorece la desinserción social.

La búsqueda angustiosa y contestataria es propia de la juventud y el consumo de marihuana posibilita una disminución de la angustia que las más de las veces neutralizan toda búsqueda auténtica de nuevos horizontes, a la vez que remeda aspectos contestatarios, pero reducidos sólo a la legalización de la marihuana. La prohibición actúa aquí como un estímulo más que como un disuasor e invita a la trasgresión como forma de funcionamiento, a la vez que acentúa los contactos con el submundo del narcotráfico. Y es sobre todo en ese sentido, que se transforma, como dice la mitología, en puerta de entrada de otras drogas.

El monocultivo para consumo personal, debe ser debatido sin prejuicios. Aseguraría la pureza de la sustancia, obligaría a cuidar la planta, verla crecer, lo que sería un aprendizaje sobre los tiempos y ciclos biológicos; sobre la necesidad de la espera y de la postergación de la satisfacción inmediata; aprendizaje nada despreciable en nuestro mundo de vértigo. Y sobre todo los mantendría alejados del circuito del narcotráfico. No quiere esto decir que esta alternativa no tenga problemas. Debemos ser conscientes que cualquier medida terapéutica tiene siempre efectos indeseables y a veces impredecibles. Parece claro que la sola represión no ha dado los resultados esperados.

A menudo somos prisioneros de las palabras y éstas se vuelven como decía Saint-Exupery en el “Principito” fuente de malentendidos. Represión evoca en unos a las dictaduras, los regímenes totalitarios, la arbitrariedad y la falta de libertades, su ausencia evoca en otros la falta de límites, el vale todo, el anarquismo romántico y atemporal. Hay una represión fundante, ordenadora, necesaria que nos convierte en hombres y nos separa de nuestro origen en la instintividad animal. Es la Ley con mayúscula, que prohíbe el  asesinato y el incesto, asegurando la continuidad de la especie humana y ordenando el psiquismo en un conciente y un inconsciente, que asegura la diferencia entre generaciones y que se trasmite en la cultura y en la familia y que no se escribe,  se vive. Está fundada en el Amor al semejante..

Hay otra represión, otros límites que son los educativos, que son distintos para cada sociedad y están saturados de intereses y de ideología. Pienso que si ha fallado la primera represión, los intentos de la segunda son vanos o en el mejor de los casos efímeros, pero siempre difíciles. La represión reactiva, impulsiva, se parece demasiado al mal que pretende radicar. Aboga por una uniformidad tranquilizadora, alejada de la Unidad en la Diversidad que es la única que permite la construcción de políticas que tan sólidas, como los antiguos templos, los que se construyen en el corazón de los hombres.

La cocaína es también de uso frecuente, pero es importante saber que el 75% de sus consumidores de América están en América del Norte y en parte es función del poder adquisitivo de esa región. Poder adquisitivo que no ha logrado bajar los índices, ni encontrar caminos eficientes de prevención y tratamiento. La cocaína produce una sensación de euforia y bienestar que disminuye la necesidad de sueño y aumenta el rendimiento en varias esferas. Pero produce irritabilidad, falta de control de los impulsos y agresividad. Ocasionalmente delirios. Su consumo asociado al alcohol es frecuente. Se usa  en los sectores medios y  acomodados de nuestra sociedad y la adicción que genera es alta.

Dejamos para el final la pasta base de cocaína, forma degradada de la cocaína, mucho más tóxica y adictiva que la sustancia pura y que parece responder entre otras cosas a una estrategia de marketing del narcotráfico para acceder y controlar ese nicho de mercado que son los sectores más humildes y vulnerables y que además cumple con su necesidad de distraer el aparato policial de los grandes circuitos de la droga, que son los que les reportan más pingües ganancias.

El deterioro físico de los usuarios de pasta base es muy rápido y devastador. El síndrome de abstinencia acuciante, lo que los lleva a cometer delitos violentos para procurarse la sustancia que tiene efectos euforizantes efímeros. Es importante entender que en la mayoría de los casos, son antes víctimas que victimarios. Si bien por sus consecuencias, se puede parecer a la heroína que asola Europa y EEUU, a diferencia de aquella no existen sustancias sustitutas. El uso de la metadona, un derivado de la morfina, se usa en estrategias de disminución del daño, entre los adictos a la heroína. Se procura sustituir una adicción por otra menos severa. Aquí y hasta ahora, esto no ha sido  posible en relación a la pasta base.

Expuestas las principales drogas y algunos de sus efectos, permítanme agregar algunas reflexiones que nos ayuden a plantear mejor el problema. Qué hacer? es la pregunta que todos nos hacen y que me gustaría poder darles una respuesta sencilla y contundente.  Pero estaría mintiendo.

Es ante todo un problema complejo. Los efectos dependen de la sustancia, pero también del individuo y su sustrato psicopatológico, su personalidad previa y su entorno familiar y social. Las adicciones tal como están planteadas en la actualidad son un trastorno que nunca se da solo y es frecuente tanto el poli consumo es decir, adición a más de una sustancia, como la comorbilidad, es decir la asociación del consumo con otra enfermedad psíquica o física. Por lo tanto los tratamientos nunca son simples y mucho menos individuales. La familia y el entorno deben ocupar nuestra atención tanto como el paciente.

A su vez estamos convencidos que la adicción es además y sobre todo un síntoma, síntoma de un malestar de una sociedad que está atravesando una crisis de valores donde en nombre de una falsa libertad, se busca una igualación en el placer, que nos aleja de la fraternidad. Por eso pensar la droga y sus soluciones como algo que le pasa a otro es un error. Nos pasa a todos y de nada sirve constituirnos en jueces externos. Estamos implicados.

Las drogas tienen efecto más allá de su efecto individual. La mitología que las ensalza o la demoniza: por un lado alimenta el deseo; y por otro orienta algunas propuestas terapéuticas, por lo que se buscan salidas en base al mito y no a la realidad. Es necesario luchar contra los falsos mitos que partiendo de premisas falsas por simplistas llegan a proponer soluciones igualmente falsas. Es como cuando hace algunos siglos se enfrentaba la locura con exorcismos y hogueras.

La amenaza es la verdad a medias , que es la peor de las mentiras,  y por esa suerte de ignorancia, que es el supuesto saber, fragmentado y autoritario que toma la parte por todo y así nos propone soluciones simples, que más que simples son simplistas.

La realidad de las adicciones nos asusta, nos conmueve, nos desconcierta, y está bien que nos alarmemos. Quién no se conmueve ante el dolor de una madre que ve a su hijo deshumanizarse y caer en la violencia, el delito y la locura! Pero precisamente por eso, no podemos mentirle alentando falsas esperanzas. A quién no le gustaría tener un método, llámese pastilla, internación o psicoterapia que resolviera la situación.

No es un problema de recursos. A los médicos, a los políticos y la sociedad nos resulta difícil decir que no sabemos. Pero como sucedió antes con el cáncer, sólo si partimos de una humildad realista podremos avanzar por el camino de la ciencia dejando al costado del camino las aguas de Querétaro, espejismos seductores impropios de buscadores de la verdad. Y aun así habrá situaciones que no podremos resolver. Hoy debemos desarrollar distintas modalidades, desde la educación, la atención ambulatoria, el fortalecimiento de redes de sustento, incluso la internación, multiplicando los dispositivos con creatividad y sin fanatismos, pues sabemos que tienen más de cuidados paliativos que propiamente etiológicos.

La guerra frontal, sin claudicaciones al narcotráfico es una directiva de trabajo inexcusable, pero la guerra total para resolver los problemas de valores, crea demasiados daños colaterales y no logra los objetivos deseados. Los valores no se imponen, se construyen con el trabajo oscuro y gris de todos los días. Y de todos.  No podemos derrotar a estos enemigos convirtiéndonos en ellos y renunciando a nuestros valores, porque habremos perdido. Tenemos que poder ofrecer algo mejor que la satisfacción inmediata. Sentido. Pensar es renunciar al actuar impulsivo que se parece demasiado al mal que queremos combatir. Es sustituir la inmediatez de la satisfacción y la respuesta por el trabajo abnegado y persistente.

A la mentira encubierta, oponemos la pregunta que nos iguala en la búsqueda, a la ignorancia de las falsas certezas, la humildad de la investigación que   nos hace libres, a la ambición, la fraternidad que nos alinea en la tarea común de construir una sociedad mejor.

Para terminar queridos  quiero compartir con ustedes una frase de Mark Twain: “Nadie se desembaraza de un vicio tirándolo por la ventana; hay que sacarlo por la escalera: peldaño a peldaño.”  Nuestra  sociedad debería hacer lo mismo con las adicciones. Quizás vinieron esperando respuestas, espero haberles dado suficientes preguntas.

Prof. Dr. Lizardo Valdez

NOTA

Exposición realizada en la Comisión Especial sobre Adicciones de la Cámara de Diputados por el Prof. Dr. Lizardo Valdez, Director de Salud Mental del MSP, en oportunidad de comparecer con las autoridades de dicho Ministerio.

La Junta Nacional de Drogas concurrió  el 29 de julio del 201a dicha Comisión brindando todos los materiales e insumos que faciliten su desempeño y que se pueden consultar en las actas de la misma.

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